Die folgenden Fragen beziehen sich auf Ihre üblichen Schlafgewohnheiten nur während der letzten vier Wochen. Ihre Antworten sollten möglichst genau sein und sich auf die Mehrzahl der Tage und Nächte beziehen. Beantworten Sie bitte alle Fragen.

1. Wann sind Sie während der letzten vier Wochen gewöhnlich abends zu Bett gegangen? (übliche Uhrzeit)

2. Wie lange hat es während der letzten vier Wochen gewöhnlich gedauert, bis Sie nachts eingeschlafen sind?

3. Wann sind Sie während der letzten vier Wochen gewöhnlich morgens aufgestanden? (übliche Uhrzeit)

4. Wieviele Stunden haben Sie während der letzten vier Wochen pro Nacht tatsächlich geschlafen?
(Das muss nicht mit der Anzahl der Stunden übereinstimmen, die Sie im Bett verbracht haben)

5. Wie oft haben Sie während der letzten vier Wochen schlecht geschlafen, ...

a) ... weil Sie nicht innerhalb von 30 Minuten einschlafen konnten?

b) ... weil Sie mitten in der Nacht oder früh morgens aufgewacht sind?

c) ... weil Sie aufstehen mussten, um zur Toilette zu gehen?

d) ... weil Sie Beschwerden beim Atmen hatten?

e) ... weil Sie husten mussten oder laut geschnarcht haben?

f) ... weil Ihnen zu kalt war?

g) ... weil Ihnen zu warm war?

h) ... weil Sie schlecht geträumt hatten?

i) ... weil Sie Schmerzen hatten?

j) ... aus anderen Gründen?

Und wie oft während des letzten Monats konnten Sie aus diesem Grund schlecht schlafen?

6. Wie würden Sie insgesamt die Qualität Ihres Schlafes während der letzten vier Wochen beurteilen?

7. Wie oft haben Sie während der letzten vier Wochen Schlafmittel eingenommen (vom Arzt verschriebene oder frei verkäufliche)?

8. Wie oft hatten Sie während der letzten vier Wochen Schwierigkeiten wachzubleiben, etwa beim Autofahren, beim Essen oder bei gesellschaftlichen Anlässen?

9. Hatten Sie während der letzten vier Wochen Probleme, mit genügend Schwung die üblichen Alltagsaufgaben zu erledigen?

10. Schlafen Sie allein in Ihrem Zimmer?

11. Falls Sie einen Mitbewohner / Partner haben, fragen Sie sie/ihn bitte, ob und wie oft er/sie bei Ihnen folgendes bemerkt hat:

a) Lautes Schnarchen

b) Lange Atempausen während des Schlafes

c) Zucken oder ruckartige Bewegungen der Beine während des Schlafes

d) Nächtliche Phasen von Verwirrung oder Desorientierung während des Schlafes

e) Oder andere Formen von Unruhe während des Schlafes